Formulaire d'admission

Veuillez remplir ce formulaire avant votre premier rendez-vous, pour que votre infirmière puisse préparer votre visite.

Vos réponses sont transmises seulement à Bare Soles. Lorsque vous envoyez le formulaire, il est acheminé directement à notre boîte de courriel; ce site Web n'en conserve aucune copie.
Envoyez aussi une photo nette de vos pieds, prise sous un bon éclairage, à baresolesinc@outlook.com avant votre visite.
Vous préférez le papier? Téléchargez le formulaire (PDF, en anglais) et envoyez-le-nous par courriel.

Identification du client

Nom complet

Date de naissance

Sexe (facultatif)

Téléphone principal

Courriel

Adresse du domicile

Profession actuelle ou passée (facultatif)

Détails du rendez-vous

Où aura lieu le rendez-vous?

Domicile privé Hôpital Maison de retraite Foyer de soins de longue durée

Nom de l'établissement (facultatif)

Numéro de chambre ou de lit (facultatif)

Je suis vétéran ou vétérane et je souhaite que Bare Soles facture directement Anciens Combattants Canada.

Médicaments actuels

Énumérez tous vos médicaments actuels, y compris les médicaments en vente libre et les suppléments. (facultatif)

Dépistage de santé

Présentez-vous actuellement :

Des symptômes respiratoires ou viraux : fièvre, toux nouvelle ou qui s'aggrave, essoufflement, mal de gorge, ou perte du goût ou de l'odorat?

Oui Non

Des chutes récentes, du délirium ou une baisse soudaine de la mobilité?

Oui Non

Consentement et autorisation

Je certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts au meilleur de ma connaissance. Je comprends que l'infirmière en soins des pieds effectuera des évaluations, la réduction des ongles et des callosités, et de l'enseignement sur la santé.

Rempli par

Le client ou la cliente Une personne détenant une procuration

Signature : tapez votre nom complet

Date

Formulaire d'admission

Merci.